¿En todos sus años de trabajo en el campo de promoción de la salud, más en detalle en desigualdades, qué cambios destacaría que se han producido?
En desigualdades ha habido un cambio a partir de los últimos 10 años y esto se produce por la integración del campo de las desigualdades sociales en la salud de las poblaciones y la promoción de la salud. Entre los años 90 y 2008 hablaríamos más de epidemiología social. Fue a partir del estudio de desigualdades “Black report” y al “Whitehall study”, ambos en el Reino Unido, cuando hubo un crecimiento en el campo de las desigualdades, que se consolidó en los 90 en los Estados Unidos, culminando en el 2008 con el “WHO Report of the Commission on Social Determinants on Health” donde codirigí la red sobre el trabajo. Este informe reconoció a nivel global la contribución científica de este campo de conocimiento y estableció que las desigualdades en salud son la consecuencia de desigualdades en recursos económicos y grandes diferencias de poder entre y dentro países. Durante el siglo XXI yo diría que ha seguido creciendo, pero de forma más lenta.
Así pues, antes de los 90 se hacían estudios epidemiológicos que hablaban de desigualdades, especialmente de lo que conocemos como gradiente de salud. Estos estudios sobre gradientes se generalizaron al resto de países, yo diría debido a su simplicidad sociológica, pragmatismo y carencia de explicaciones, lo cual los hace políticamente “neutrales”, y a la dominancia de los Estados Unidos y el Reino Unido en estos campos científicos y sus publicaciones. En estos estudios se observaban las diferencias existentes entre los grupos económicos (definidos únicamente en términos de ocupación, educación o ingresos), donde se añadían factores de riesgo que pudieran “explicar” el gradiente en salud. En Cataluña, por ejemplo, la Agencia de Salud Pública de Barcelona hizo estudios que repetían resultados que se producían en los que se hicieron en Inglaterra, pero fuimos (yo participé) de los pocos (los únicos que yo sepa) en añadir innovaciones en la medida de la posición socioeconómica.
Pero no han sido hasta en los últimos 10 años cuando realmente se han empezado a hacer programas que permitan reducir las desigualdades tanto a nivel local como a nivel nacional. Se hace investigación sobre políticas que quieren hacer desaparecer las desigualdades (Intersectorial Action, Health in All Policies), no solo estudios que las describen. Éste podríamos decir que es el cambio más importante que se ha producido.
¿Han tenido éxito estos programas?
A nivel nacional es más difícil porque se necesita mucha voluntad política. Se hicieron programas en Finlandia, Australia, Inglaterra, etc. Se hicieron políticas específicas en el sector salud que ayudaran a reducir las desigualdades desde este sector trabajando con otros sectores, como por ejemplo educación. En Finlandia, por ejemplo, el sector salud trabaja con el sector educativo, el sector económico para reducir el consumo de productos lácticos con exceso de grasa relacionados con problemas vasculares. Esto se consiguió con una aproximación primero regional y después nacional, con la colaboración de diferentes sectores, es decir, una aproximación multisectorial.
Y esto también se intenta hacer en Cataluña, trabajando desde Salud en Todas las Políticas, se han querido aplicar los conocimientos de desigualdades en salud aplicándolo a salud pública. Hacer políticas que permitan reducir las desigualdades. Repito, este es el cambio más importante que se ha producido últimamente. Ya no solo se describen desigualdades, se reconoce que con la epidemiología social no hay bastante, se tienen que hacer acciones para reducir y erradicar estas desigualdades (económicas, ambientales, políticas, culturales, científico tecnológicas. Debido a la carencia de mecanismos explicativos, yo diría que la mayoría de la epidemiología social no ayuda a hacer políticas, y por eso el encuentro intelectualmente poco estimulante. Este tiene que ser el objetivo principal de la salud pública, porque es un objetivo ético. Se tienen que crear políticas para intervenir, para mejorar la salud de la población y reducir desigualdad que representan una injusticia evitable.
¿Cómo se puede conseguir reducir estas desigualdades?
Para empezar como cualquier política social hay que poner dinero. Se está empezando a hacer, pero se necesita una inversión económica mucho más importante. Hay que estudiar cuáles funcionan y qué no y en qué nivel: hacer evaluaciones de su implementación y de resultado. Hay que hacerlo a nivel de barrios, a nivel local, pero las políticas también tendrían que ser nacionales. Y por eso se necesitan muchos más recursos, implicando todos los sectores con la creación de estructuras de estado
¿Hablamos de desigualdades económicas?
Si, pero las desigualdades en salud no se dan solo entre diferentes clases sociales. Se pueden dar también entre géneros. Aquí por ejemplo hacen falta políticas de igualdades que consigan el mismo sueldo por el mismo trabajo, o evitar discriminaciones y violencia patriarcal que generan desigualdades económicas, políticas y culturales entre mujeres y hombres.
Otro ejemplo son las personas sometidas a condiciones laborales precarias, un concepto ligado con la clase social. Contratos de corta duración indeterminados y sin beneficios, salarios bajos y muchas horas de trabajo. Todo esto repercute en la salud de las personas. Tendríamos que añadir discriminaciones debidas a la etnia, raza, edad, nacionalidad, migración, identidad y rol de género, orientación sexual, discapacidades, migración, y salud mental.
¿Cómo podríamos solucionar todas estas desigualdades en salud?
La forma de solucionarlo sería implementar leyes nacionales intersectoriales que tienen efecto clave sobre la salud, a pesar de que no se originan en el sector salud. Como por ejemplo algunas que el Tribunal Constitucional se está cargando cada vez que puede, como la seguridad alimentaria o equidad en los sueldos entre mujeres y hombres...
Un ejemplo es la ley de emergencia energética. Familias en riesgo de frío por el hecho de no tener dinero para pagar la electricidad. Es una medida clara para reducir las desigualdades: familias con menos ingresos podrían ver mejorar su situación en invierno, y esto tiene efecto sobre su salud, muy notable en la gente mayor.
Por último, este número de bepSALUT hablamos de Alfabetización en salud, ¿qué opina?
En nuestro país es necesaria la alfabetización en salud, a pesar de que no es suficiente. Se tiene que dar oportunidades a la gente para que sea saludable. Se tienen que considerar las condiciones económicas y materiales que tiene la persona para poder conseguir una vida saludable. Y todo tiene que ir acompañado de políticas públicas que lo hagan posible, no cabe otra manera. Evidentemente, se necesita un servicio de salud equitativo y resolutivo que dé respuesta a las necesidades de la población.
Pero no podemos hacer responsables a las personas de su salud sin tener en cuenta que su entorno determina esta posibilidad. Si no tenemos en cuenta el trabajo, el barrio, la vivienda, las relaciones familiares, la calidad del ambiente, no podemos esperar conductas saludables ni una población con buena salud. La alfabetización es clave, pero tienes que tener oportunidad de hacer las estrategias que se nos pide. Aparte de conocimientos necesitamos una economía equitativa y una soberanía política que permitan reducir las desigualdades de salud entre los catalanes.
