“Vaig ser una nena feliç, vaig tenir una infància feliç. Vivia amb la meva família, vaig tenir el primer xicot, érem una família feliç. Llavors van venir les tropes alemanyes i van ocupar Txecoslovàquia, tot va ser un infern. Em van enviar a Auschwitz. Vaig ser l’única supervivent de la meva família. Estava embarassada i el Dr. Mengele volia fer un experiment per saber quant de temps pot sobreviure un nen sense menjar. Quan vaig parir, va donar l’ordre d’embenar-me els pits per veure quant de temps vivia el nen.”
Narració de la Ruth, supervivent d’Auschwitz
Introducció
Durant molt de temps, m’ha intrigat com i quan comença el procés salutogènic per a l’ésser humà; per exemple, quan es pot identificar el procés de la salutogènesi durant la vida. Hi ha indicis que fan pensar que comença molt aviat, fins i tot abans de néixer, depenent de com vegi cadascú el procés. Tanmateix, sembla que és un procés de sistema. Pel que fa a l’interès actual de l’OMS en un òptim desenvolupament durant la primera infantesa (ECD) i el procés durant la vida, aquest tema esdevé interessant des d’una perspectiva de la salut pública i de la promoció de la salut (2013). La novetat en la promoció de la salut és l’atenció en la salut com a recurs intrínsecament positiu per a la vida i en trobar maneres de construir actius per tenir una vida saludable en què la comunitat o l’entorn són un factor important. I encara més, veure la salut com un procés de tota una vida, no com un estat, és un canvi bàsic de perspectiva; una diferència fonamental des de la primera Declaració de Salut de l’OMS (1986, 1948). La bibliografia de salut pública sobre els determinants socials de la salut parlen la seva pròpia llengua i, moltes vegades, es considera que les condicions socials negatives causen danys permanents a totes les possibilitats futures (2012). És una visió determinista del desenvolupament. És evident que aquestes condicions són factors de risc importants però, més que descriure només els factors de risc i les seves conseqüències, seria important tenir un discurs sobre les maneres de prevenir-ho. A més, el debat social determinant s’hauria d’ampliar per les altres tres dimensions de la salut, per incloure els determinants mentals, físics i existencials/espirituals de la salut. Això no es fa en la salut pública, ni tampoc es debat sobre la relativitat real del risc i els determinants negatius.
Objectius
L'objectiu d’aquesta presentació és reconstituir un marc per a les primeres dades del procés salutogènic. Però, abans, una petita introducció sobre el marc salutogènic original, la teoria del sentit de la coherència (SOC) d’Antonovsky.
La història de la salutogènesi
La salutogènesi respon a la pregunta: Què crea salut?, i se centra, així, en mecanismes que generen i milloren la salut. La teoria original és la teoria del sentit de la coherència d’Antonovsky (1979, 1987, 2007, 2010). Es basava en un estudi epidemiològic de dones amb menopausa que havien passat per experiències vitals estressants; algunes eren víctimes de l’Holocaust; la majoria van tenir un mal comportament en comparació amb la mitjana, però algunes encara eren perfectament capaces de viure i dirigir plenament la seva vida, com qualsevol altra persona. Això era una contradicció, i va intrigar Antonovsky. Unes entrevistes a fons amb aquestes dones van proposar la teoria i un instrument de recerca, el “Qüestionari d’orientació a la vida”. La clau per a aquestes dones era la capacitat de reorientar la perspectiva de la seva vida després d’un episodi d'estrès intens, recollir els trossets, pensar i continuar la vida per un camí diferent i trobar un suport constructiu per continuar la vida fent servir recursos interns o externs. L’atenció se centra sobretot en la vida i la salut serveix com a recurs. D’aquesta capacitat d’utilitzar els recursos propis, Antonovsky en va dir “sentit de la coherència” (SOC). Com més forta és aquesta capacitat, l'habilitat de gestionar la vida i tots els reptes que comporta és millor. Des del punt de vista d’Antonovsky, això era una visió de sistema en què la coherència entre els individus i les estructures que els donen suport, junts, creen un sistema interactiu. Així, doncs, si mirem les famílies, comunitats, institucions i la societat en general, podem pensar en termes de SOC col·lectiu. La clau, aquí, és una altra vegada com es pot crear un sistema sostenible per donar suport a la vida mitjançant la capacitat i l'ús dels recursos disponibles. Cal notar que l’estudi original es va fer entre dones de mitjana edat, que ja tenien experiència i capacitat per gestionar els reptes de la vida. Intento promoure aquesta perspectiva als inicis de la vida, la concepció, el naixement i la infantesa.
Els pros i els contres del desenvolupament a la primera infantesa
L’ésser humà passa per un període de gestació de nou mesos abans de néixer. Un cop ha nascut, en comparació amb la majoria d’animals, el nadó humà és més o menys completament dependent del seu entorn socioeconòmic, psicoemocional i biofísic per poder sobreviure i desenvolupar-se cap a una vida independent. L’embaràs i la primera infantesa és un període molt sensible en què els sistemes biològic i psicològic interaccionen íntimament amb l’entorn. La neurociència descriu molt bé la vulnerabilitat del desenvolupament del cervell humà, i suggereix que unes males condicions externes poden provocar-hi danys permanents. Un episodi d'estrès intens durant l’embaràs i en els estadis vulnerables del desenvolupament poden ser devastadors per a la nostra capacitat futura. Per a la nostra gran sorpresa, les proves diuen que la genètica determina molt del nostre comportament futur; per exemple, si portem els gens de la psicopatologia, això es pot manifestar permanentment. D'altra banda, l’alimentació i l’afecte poden compensar això fins a cert punt, és la interacció entre la neuropsicologia i les condicions socials. Tanmateix, encara que els gens poden tenir predisposició a la criminalitat psicopatològica (s’han identificat dos d’aquest gens), les relacions de cura i afecte dels pares o altres adults pot actuar de manera contrària i induir un desenvolupament constructiu en lloc d’aquesta disposició adversa. Però un dany prematur al cervell pot ser una finestra tancada per sempre al desenvolupament. Les proves de la neurociència i l’epigenètica ens han donat llum en aquest tema, tot i que encara queda molt per descobrir. Però la teoria de la ment la capacitat d’interpretar el comportament, les emocions i els pensaments d’altres persones, i d’entendre que tenen una ment com nosaltres és una porta oberta a entendre això. Hi ha una capacitat del cervell que també es coneix com a mentalització (2002, 2012). Aquí, l’atenció de la ment és centrar-se en els pensaments, les experiències, les intencions, els desitjos, les expectatives i els sentiments, i reflexionar sobre quins sentiments hi ha darrere el comportament que s'observa des de fora. Hi ha diverses zones del cervell involucrades en aquest procés i això es considera la pedra angular del benestar mental; també funciona com a factor protector en les crisis. La sensació de pensar que t’entenen és fonamental per al benestar i una sensació general de confiança i seguretat. Desenvolupar aquesta capacitat durant la vida, especialment en les primeres etapes, té una gran influència en el desenvolupament general de l’ésser humà. És part del desenvolupament de la personalitat, la capacitat de crear relacions i el sentit de l’empatia. Per a l'infant, la capacitat de reflexionar sobre les experiències, els estats d’ànim, l'humor... es desenvolupa de mica en mica mitjançant el suport dels pares que tenen capacitat de mentalització. Amb set anys, els infants ja tenen ben desenvolupada aquesta capacitat. Aquí, l’experiència prematura de la interacció humana és clau; les bones relacions poden millorar la capacitat de mentalització, mentre que l’estrès i els traumes la poden afectar negativament de forma temporal. Aquest procés comença durant l’embaràs i en el desenvolupament intrauterí, període en què la mentalització parental també es pot desenvolupar pel que fa a la interacció amb l’infant. Quan llegeixes això amb una ment i un marc salutogènics, t’és familiar! És semblant a com es desenvolupa el sentit de la coherència.
L’origen del procés salutogènic
En termes del marc salutogènic d’Antonovsky, podríem descriure aquest desenvolupament així: d'acord amb la teoria del SOC, aquesta capacitat salutogènica es desenvolupa mitjançant la interacció entre els recursos interns i externs (recursos de resistència general, GRR) que, en general, o bé crea una trajectòria vital coherent, gestionable i estructurada o una capacitat de mantenir aquest desenvolupament tant en bones condicions de vida com en males . És una capacitat de dibuixar conclusions constructives propícies per a la vida que es basen en els esdeveniments que afrontem durant la vida i les experiències vitals que ens formen (2016). És una reflexió d'un nivell abstracte superior que dirigeix la trajectòria vital. Tornant a la primera infantesa, quan afrontem adversitats també necessitem sentir el suport d’altres persones amb més experiència (pares) per dibuixar conclusions constructives. Aquí, de nou, la interacció de l’entorn que dóna suport, d’altres éssers humans que ens cuiden, té una gran importància. Tot això construeix un procés salutogènic i una capacitat de comprendre (comprensió) allò que passa, de trobar maneres de gestionar-ho (gestionabilitat) i de desenvolupar models de comportament constructiu; i, finalment, trobar la motivació per moure’s en aquesta direcció (importància), que són els tres components bàsics de la interpretació del SOC.
Durant la vida, vivim tot un seguit de fets vitals diferents, alguns de positius que ens aporten benestar i qualitat de vida; d’altres de negatius i perjudicials que podem amagar com a desenganys que poden enfosquir el nostre desenvolupament futur. Una part important d’aquest procés és com afrontem aquests temes i els convertim en experiència de vida. Amb el temps, podem ajustar els fets negatius i fins i tot convertir-los en experiències constructives. Això es pot convertir, finalment, en una experiència de vida positiva. Per descomptat, hi ha el risc que ens enfrontem a un seguit de fets negatius, indesitjats i incontrolats en un període curt, una experiència devastadora, que pot ser la conseqüència d’un gran esdeveniment negatiu que ens sacsegi tan fort que ens acabi trencant. Tanmateix, l’esdeveniment per si sol no és l’única cosa important; el més important és com vivim l’experiència en el temps i com aprenem a resoldre-la, ja sigui per nosaltres mateixos basant-nos en experiències prèvies o amb l’ajut d'altres persones que ens poden guiar. Això és el que podem aprendre de la vida: com afrontar aquestes experiències, com poden passar a formar part de la nostra experiència global, i com podem integrar-les en la nostra trajectòria.
Observacions finals
Aquesta presentació ha presentat unes reflexions sobre com comença el procés salutogènic en la vida. S’ha centrat a fer servir el coneixement del desenvolupament de la primera infància i allò que coneixem sobre l’ésser humà per interactuar amb altres éssers humans. S’ha prestat una atenció especial al procés de mentalització en el desenvolupament intrauterí i infantil. El procés de mentalització pot servir de model per al desenvolupament del procés salutogènic en humans. Espero que aquesta
presentació aclareixi els conceptes sobre la gènesi del procés salutogènic i inspiri futures investigacions.
“Sé que és molt dur sentir això, però en un moment s’acaba. Mira’m, vaig tenir una
família, vaig sobreviure!”
(La Ruth consolant una adolescent que va escoltar la seva història sobre Auschwitz.)
Referències:
Health in All Policies (Salut en totes les polítiques) (2013) www.who.int
The Ottawa Charter for Health Promotion (La carta d’Ottawa per a la promoció de la salut) (1986) www.who.int The WHO Constitution (La Constitució de la OMS) (1948), www.who.int
Marmot, M.; Bell, R.; (2012) Fair Society – Healthy Lives Public Health. (Societat justa: vides saludables. Salut pública.) Volum 126, suplement 1, pàgines S1-S70.
Antonovsky, A.(1979) Health, Stess and Coping (Salut, estrès i superació) Jossey-Bass. San Francisco. Antonovsky, A. (1987). Unravelling the mystery of health (Desembrollant el misteri de la salut). Jossey-Bass. San Francisco.
Antonovsky, A. The salutogenic model as a theory base for Health Promotion (El model salutogènic com a base teòrica per a la promoció de la salut). Health Promot Int (1996) 11 (1): 11-18.
Eriksson, M. (2007). Unravelling the mystery of Salutogenesis (Desembrollant el misteri de la salutogènesi). Folkhalsan Research Report 1, Helsinki.
Lindstrom, B; Eriksson, M. (2010). The Hitchhiker’s Guide to Salutogenesis (Guia Hitchhiker de la salutogènesi), Folkhalsan Research Report, Helsinki. (També disponible en espanyol i català, 2011, francès i noruec. Actualment s’estan editant les versions alemanya i italiana).
Mittelmark, M. B.; Sagy, S.; Eriksson, M.; Bauer, G.; Lindstrom, B.; Espnes, G.A. (ed.. 2016). The Handbook of Salutogenesis (El manual de la salutogènesi). http://www.springer.com
Lindstrom, B. (2017) “Why do we do it that way??” (“Per què ho fem així?”) Com la visió salutogènica pot canviar la tendència de la desviació social en la primera infància i l’adolescència. (Noruec) a Oppvekstrapport 2017, Ministeri d’Infància, Família i Joventut (BUFA), Oslo, Noruega.
Behring, J. (2002). “The Existential theory of mind” (“La teoria existencial de la ment”). Rev Gen Psychol; 6:3-24
Anthony W. Bateman, M. A. Fonagy P. (2012). Handbook on mentalization in Mental Health Practice (Manual de la mentalització en la pràctica de la salut mental). APA.
Evolution of Salutogenic Training, The ETC Healthy Learning Process (Evolució de la formació en salutogènesi, el procés d’aprenentatge saludable ETC), www.etcsummerschool.wordpress.com
Lindstrom, B. (2017). Seizing the opportunity – a Salutogenic Approach to Public Health
