L’entrevista que els presentem a continuació es deriva d’una conversa mantinguda amb la doctora Maria E Fernandez. M.E. Fernandez ens planteja la seva visió sobre el rol que ocupa l’avaluació en els programes de Promoció de la Salut i les tendències més recents en els procediments que s’utilitzen.
Podria comentar-nos la seva experiència en l’àmbit de la Promoció de la Salut?
Porto gairebé 20 anys fent investigació, planificació i implementació de programes de Promoció de la Salut. He treballat en temes de control de càncer, de cribratge, d’autocontrol d’asma, de nutrició, d’activitat física i, principalment, he treballat en la disminució del risc de malalties cròniques com el càncer o les malalties cardiovasculars. En aquest sentit, la meva aproximació bàsicament s’ha produït sobre el procés sistemàtic de planificació i d’avaluació.
Quin lloc ocupa l’avaluació en la implementació de programes de Promoció de la Salut?
Com a experta en Promoció de la Salut i en ciències del comportament, des del meu àmbit de treball s’emfatitza en l’evidència i en les teories en el moment de la planificació. Malgrat que l’avaluació sigui tant important, el que predomina entre els professionals de salut, de l’administració de salut ,hospitals i altres entorns professionals que estan fent educació per la salut, és la creació de programes que mai son avaluats.
D’aquesta manera és difícil demostrar els resultats de programes que sovint poden contenir certs elements que funcionen i ,de fet, moltes vegades, quan es porta a terme una avaluació es tracta d’un exercici molt superficial. En aquest sentit, s’acostuma a mesurar la quantitat de persones a les quals arriba un programa però no s’avalua si aquest programa ha tingut efecte. Crec que aquests procediments contribueixen a crear problemes en la implementació d’estratègies i programes que no funcionen molt bé. La falta d’avaluació impedeix aprendre quins són els aspectes que podrien millorar els programes.
Quan es pensa en investigació en Promoció de la Salut implica que necessàriament ha existit una avaluació. Existeixen diferents tipus de investigació: es pot fer investigació sobre els comportaments de risc o sobre els factors que influeixen a aquests comportaments. Però el que jo crec que més contribueix a que s’avanci en Promoció de la Salut és l’avaluació de programes, en tan que estratègia per fer canvis en els comportaments així com canvis en els factors d’entorn que influeixen en salut.
Quins són els principals obstacles o límits en l’avaluació de programes?
Moltes vegades, a la pràctica dels professionals que estan fent Promoció de la Salut, existeixen limitacions pressupostàries per poder fer una avaluació correcta. Els recursos són limitats i es prioritza la inversió en el programa, els materials, el personal, etc. Però crec que això és una gran equivocació, ja que després és molt difícil demostrar que ha tingut efecte i, en conseqüència, cap entitat vol portar a terme nous projectes i invertir temps i recursos en coses que no es sap si funcionen. Aquests problemes impedeixen que es segueixi avançant.
Existeix un altre tipus de límits en qüestions d’avaluació: és comú pensar que per fer una avaluació s’ha de fer un estudi aleatori, molt gran i amb molts participants. I això no és cert. Sempre s’hauria de valorar la possibilitat de fer algun tipus d’avaluació, ja que existeixen moltes tipologies d’avaluació que es poden utilitzar.
De quines tipologies d’avaluació disposem?
Existeix l’avaluació no experimental, en el sentit que no és randomized clinical trial (assaig clínic aleatori). Es tracta del quasi experimental design, que és una barreja de tipologies. Per exemple, en una comunitat en la que existeixen varies clíniques que participaran en un programa, a vegades no és ètic fer actuacions en unes clíniques si i en altres no fer-les. Així que en lloc de seleccionar a certes clíniques com a grup control, es fan les actuacions primer en unes clíniques i després en altres. En anglès s’anomena sequential o stepped design i en aquests casos segueix existint una comparació possible, perquè abans d’implementar-lo en un segon grup de clíniques, el pots comparar amb el grup de clíniques en les que s’ha implementat en primer lloc. Així doncs, no es tracta de un estudi aleatori, però de totes maneres disposes de un grup control per veure si ha tingut efecte el programa. I més enllà de l’avaluació, també es poden millorar els programes a través de la investigació.
I quina tipologia d’investigació ens pot ajudar a millorar la implementació?
Existeix la investigació sobre la implementació i la disseminació. Després de molts anys de desenvolupar i avaluar programes de Promoció de la Salut, l’experiència m’ha demostrat que a vegades un programa funciona però que no resulta en grans canvis. En canvi, els programes que funcionen, i que es basen en l’evidència, no s’utilitzen. Es queden arraconats i no es fa disseminació, no existeix continuïtat ni utilització posterior.
Fa anys als Estats Units, i en altres parts del món, hi ha hagut un interès creixent en estudiar el procés que permet adoptar, implementar i sostenir certs programes basats en l’evidència. Això s’anomena Ciència de la Implementació i de fet, actualment, hi ha recursos per fer investigació sobre aquest tema. És molt interessant perquè són investigacions que permeten entendre els motius pels quals un clínica, un territori, o altres, decideixen adoptar i utilitzar un programa. I moltes vegades aquesta decisió està relacionada amb la política, no necessàriament amb l’evidència que demostra que funciona, sinó que moltes vegades té a veure amb el lideratge o la comunicació. Això es pot estudiar a nivell comunitari o a nivell d’organització, i amb això és amb el que estic treballant en aquests moments.
Actualment estic fent investigació en els Centres Comunitaris de Salut, el que serien aquí els CAP, tractant d’entendre i intervenir en l’adopció i utilització d’estratègies que sabem que funcionen pel canvi d’hàbits. Aquest és un camp d’investigació molt interessant i crec que molt important, perquè si no s’augmenta l’ús de la informació i de programes que sabem a ciència certa que funcionen, sempre estarem en el mateix. Inventant, creant i provant coses noves que no sabem si funcionen, potser avaluant o potser no, però no s’obtindrà el benefici de tot aquest treball. En el nostre àmbit és molt important incrementar l’ús de programes que sabem que funcionen.
Això no suprimeix la necessitat de continuar aprenent com fer-ho millor, què més pot funcionar, quins canvis hem de fer quan es produeixen canvis a l’entorn i en els determinants. Aquesta necessitat sempre estarà present, hem d’anar millorant programes, però hem de potenciar l’ús de programes que ja sabem que existeixen i treballar en l’adaptació, que és una part molt important de la Ciència de la Implementació. Hem de posar majors esforços en saber si és possible adaptar programes que han estat eficaços en altres entorns, amb altres poblacions, adaptar-los i implementar-los en poblacions noves, en entorns nous. Tot el procés d’adaptació i avaluació de un programa adaptat és una altra part de la Ciència de la Implementació molt important. Aquesta és una estratègia que té molt de recorregut, perquè existeix una gran frustració pel fet que existeixen programes que funcionen i que no s’utilitzen.
Aquesta tipologia d’investigació coincideix amb la voluntat creixent de racionalitzar la despesa i els recursos?
Sí, però és anterior a la crisi econòmica actual. Ja fa temps que es va començar a treballar d’aquesta manera, com a mínim a l’Institut Nacional de Salut dels Estats Units i altres agències que donen fons per la recerca. El mateix públic es preguntava quins eren els beneficis de tanta investigació. En anglès s’anomena translational research, és a dir, traduir la informació que s’obté de la investigació a la pràctica. En qüestions d’investigació de noves medicines a aquest procés s’anomena from bench to bedside (del laboratori al pacient). És un aspecte del que se n’ha estat parlant des de fa temps, però que no ha estat molt aplicat a l’entorn de la Promoció de la Salut. Però ara s’està analitzant cada vegada més i inclús s’està creant formació i capacitació per els professionals de la salut perquè sàpiguen trobar, adaptar i implantar programes que hagin tingut èxit. És un procés que consisteix en saber analitzar exactament què conté un programa i comparar-lo amb les necessitats de la població amb la que es pretén treballar.
